Problemas respiratorios en pacientes con obesidad

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                       LOS PROBLEMAS RESPIRATORIOS DEL PACIENTE OBESO

La obesidad, se asocia con una amplia gama de alteraciones respiratorias que incluyen problemas de la mecánica respiratoria, del flujo de aire inspirado hacia las vías aéreas y los pulmones, del patrón respiratorio y del intercambio de oxígeno, entre otras.

La mecánica pulmonar del paciente con obesidad, esta marcadamente reducida por la restricción del movimiento de la pared del tórax, ocasionando por el acumulo de grasa, y por una disminución del movimiento diafragma, que es el principal musculo de la respiración, así como los músculos accesorios de esta.

El trabajo respiratorio también aumenta, debido a la poca capacidad de los pulmones para distenderse. Es frecuente que tengan  además, incremento en la resistencia de la vía aérea al flujo del aire, empezando por las vías aéreas superiores como la nariz y la faringe, que puede llegar a ser del 30 hasta el 100% más de lo normal en la inspiración, principalmente en la posición de acostado.

Como resultado de estos trastornos, algunos pacientes con obesidad, desarrollan una alteración de los gases en la sangre, caracterizado por una disminución crónica de oxigeno e incremento del bióxido de carbono (el gas que exhalamos), aun en ausencia de enfermedad pulmonar franca. Este problema es mejor conocido como síndrome de hipoventilacion/obesidad. Con un aparato, en forma sencilla se puede medir la saturación de oxígeno en la sangre, llamado oxìmetro de pulso. Una persona sin problemas respiratorios, normalmente tiene una saturación de oxígeno en la sangre, medida, medida con este aparato, de 94ª 96%. Sin embargo, no es raro que en las personas muy obesas veamos saturaciones alrededor de 88%. Para darnos cuenta de la importancia de estas cifras, baste mencionar que una persona que llega por debajo de estos niveles, en presencia de otros factores, como un trabajo respiratorio laborioso, requiere de suplementos de oxígeno, ventilación mecánica asistida no invasiva, o aun si el trabajo  para respirar es mucho, puede requerir de un tubo en la tráquea para mantener su respiración en estados agudos.

QUIERO DEJAR DE SER OBESO

Aun los pacientes obesos con bióxido de carbono normal en sangre, tienen incremento en la frecuencia respiratoria de un 25 o un 40%  más de lo normal, tanto en reposo como en ejercicio, como fenómeno compensatorio de los músculos de la respiración.

Es frecuente que escuchemos en la consulta de obesidad mórbida, comentarios muy parecidos a los de esta paciente: <Prácticamente todo me causa un agotamiento intenso; caminar, y no se diga al subir escaleras, tengo que pararme a cada tramo, pues siento que el corazón se me sale por la garganta, no me alcanza la respiración, me falta el aire y me agito mucho>.

Los pacientes con hipoventilación (es decir con respiración inadecuada para satisfacer las necesidades del cuerpo, que produce una oxigenación inadecuada de la sangre y una elevación en los niveles de bióxido de carbono), pueden tener una disminución de aproximadamente el 25% de la frecuencia respiratoria y con ello, de la cantidad de aire que entra a los pulmones durante cada respiración, esto impide también la eliminación adecuada del bióxido de carbono, que es el gas de desecho y que acumula crónicamente en la sangre. Los mecanismos compensatorios que normalmente se despiertan por la falta de oxígeno, también pueden tener una pobre respuesta en estos casos, empeorando la situación. Estas alteraciones del intercambio del oxígeno, son más graves en pacientes que acumulan bióxido de carbono y que  tienen disminución en su oxigenación

La alteración en la oxigenación, empeora por el colapso o compresión de las zonas bajas o inferiores de ambos pulmones y por el incremento de la presión intraabdominal debido al exceso de la grasa en el abdomen.

 

.  La mecánica pulmonar del obeso, esta reducida por la restricción del movimiento de la pared del tórax, del diafragma, y de los músculos accesorios de la respiración por la grasa acumulada en los mismos.

 

Muchas personas obesas experimentan intolerancia al ejercicio por  varios mecanismos. Su ritmo metabólico se encuentra relativamente incrementado. La gente obesa consume aproximadamente un 25% más de oxigeno que la gente no obesa y este fenómeno se incrementa mucho durante el ejercicio. Las alteraciones mecánicas del tórax y el abdomen contribuyen incrementando el esfuerzo respiratorio, provocando un mayor gasto energético, aumento en la frecuencia respiratoria y cardiaca, por lo que se presenta una sensación desagradable de falta de aire. Esto provoca que el paciente adopte un estilo de vida sedentario, que contribuye también a la intolerancia al ejercicio, aumentando la obesidad y creando un círculo vicioso.

 

La apnea obstructiva del sueño, es extremadamente común en la población obesa y puede afectar a más del 50% de los hombres obesos. La obesidad es el factor predisponerte más común para el desarrollo de este  problema y está presente en el 60 a 90% de las personas con esta enfermedad. El cuello corto y ancho, que por lo general tienen estos pacientes, predispone a un espacio pequeño para el paso del aire en la vía aérea superior, que correlaciona con el desarrollo de apnea de sueño y la hipoventilacion, son múltiples, e incluyen alteraciones neuropsiquiatrías, arritmias cardiacas, hipertensión pulmonar, crecimiento del corazón, hipertensión arterial sistémica, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, incremento en la densidad de la sangre y hemorragias o infartos cerebrales. Su tratamiento puede ser médico o quirúrgico, sin embargo, parte fundamental de su manejo es la pérdida de peso y otras medidas como evitar el consumo de alcohol.

. Algunos pacientes con obesidad, desarrollan una disminución crónica de oxigeno e incremento del bióxido de carbono en la sangre, aun en ausencia de enfermedad pulmonar franca. Este problema es mejor conocido como síndrome de hipoventilacion obesidad.

Otro problemas más del paciente obeso, es la neumonía por aspiración de contenido gástrico. Este fenómeno indica que principalmente durante el sueño, parte del contenido gástrico sube en forma retrógrada por el esófago, a la altura de la faringe, se va por la vía respiratoria y afecta a los pulmones.

Esto es debido a la ingestión o acumulo de grandes volúmenes de comida y acido en el estómago, a la alta incidencia de reflujo gastroesofágico y al incremento de la presión intraabdominal en el obeso.

Es muy importante cuando el paciente toma la decisión de realizarse una cirugía bariatrica conocer que experiencia tiene el anestesiólogo en via aérea difícil y los equipos que cuenta el hospital para pacietes obesos.

REFERENCIAS

  1. Pi-Sunyer P. Medical hazards of obesity. Ann Intern Med 1993;119:655-60.
  2. Grundy M, Barnett P. Metabolic and health complications of obesity. En Bone Rc (ed) Disease-month 1990;36:643-731.
  3. Collins C, Hoberty D, Walker F, Fletcher C, Peiris N. The effect of body fat distribution on pulmonary function testes. Chest 1995;107(5):1298-302.
  4. Salvador J, Iriarte J, Silva C. Gomez J, Diez A, Fruhbeck G. The obstructive sleep apnoea syndrome in obesity: a conspirator in the shadow Rev Med Univ Navarra Apr-Jun;48(2):55-62.
  5. Grunstein R: Obstuctive sleep apnoea as a risk factor for hypertension. J Sleep Res. 1995 Jun:4(s1):166-170.
  6. Macgregor C. Effect of surgically induced weight los son asthma in the morbidly obese. Obes Surg 1993;3:15-21.

 

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